المملكة العربية السعودية
وزارة التعليم
الإدارة العامة للتعليم بمنطقة …
الشؤون التعليمية — إدارة تنمية القدرات
الشؤون الصحية المدرسية
وزارة التعليم
الإدارة العامة للتعليم بمنطقة …
الشؤون التعليمية — إدارة تنمية القدرات
الشؤون الصحية المدرسية
نموذج التقصي عن التاريخ المرضي للطلبة
عـام دراسـي 1448هـ
① النموذج
② الكشف الصحي
المكرم وليّ أمر الطالب/ة :
وفقه الله
المرحلة :
الصف :
السلام عليكم ورحمة الله وبركاته
تحرص إدارة المدرسة على الاهتمام بتعزيز صحة أبنائنا الطلاب وبناتنا الطالبات وتقديم الرعاية الصحية لهم لتمكينهم من أفضل ظروف التحصيل والنجاح في مسارهم الدراسي.
نأمل التكرّم بتزويدنا بالتاريخ المرضي لابنكم / ابنتكم عبر التأشير بعلامة صح أمام الحالة المرضية.
يوجد تاريخ مرضي للطالب/ة
لا يوجد تاريخ مرضي للطالب/ة
| م | الحالة المرضية | م | الحالة المرضية |
|---|---|---|---|
| ١ | حساسية جلدية | ٩ | استخدام نظارات طبية / سماعات |
| ٢ | الحساسية للأدوية أو الأغذية | ١٠ | ضعف النظر |
| ٣ | أمراض عصبية | ١١ | إصابات وإعاقات جسدية |
| ٤ | مشاكل سمعية | ١٢ | التأتأة |
| ٥ | أمراض القلب | ١٣ | فرط حركة |
| ٦ | السكري | ١٤ | الصرع / التشنجات |
| ٧ | الربو | ١٥ | الأنيميا المنجلية |
| ٨ | مشاكل نفسية مثل (القلق، الاكتئاب، الانعزال …. إلخ) | ١٦ | التبول اللاإرادي |
| أخرى / | |||
أقرّ بصحة البيانات الموضّحة بعاليه.
اسم وليّ الأمر /
صلة القرابة /
رقم الجوال /
التوقيع /
التاريخ :
/ / ١٤٤٨ هـ
بيانات هذا النموذج صحّية وسرّية؛ يقتصر الاطّلاع عليها على الموجّه الطلابي والموجّه الصحي وإدارة المدرسة، وتُستعمل لأغراض الرعاية الصحية للطالب/ة حصراً.
الموجّه الطلابي
الختم
ختم المدرسة
مدير/ة المدرسة
الباركود يصلح للطباعة على ورقة تُسلَّم للطلاب. والردود بيانات صحّية — «حذف الردود» يمحوها نهائياً بعد أن تحفظ الكشف.
كشف التاريخ المرضي للطلبة1
الختم
نموذج التقصي عن التاريخ المرضي للطلبة · 1448هـ