المملكة العربية السعودية
نموذج خطة تعديل السلوك
أولاً: البيانات الأولية
اسم الطالب:
الصف:
الفصل:
تاريخ الميلاد:
العمر الزمني:
تاريخ البداية:
تاريخ النهاية:
ثانياً: تحديد المشكلة السلوكية
المشكلة السلوكية:
درجتها:
وصف المشكلة السلوكية
المظاهر السلوكية التي تبدو عند الطالب
ثالثاً: قياس شدة أو تكرار السلوك
| اليوم | التاريخ | فترة الملاحظة | التكرار | المجموع | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ١ | ٢ | ٣ | ٤ | ٥ | ||||
رابعاً: تحليل المشكلة السلوكية
١. المثيرات القبلية للسلوك: اذكر الأسباب التي تسبب السلوك غير المرغوب فيه من خلال ملاحظتك للسلوك؟
٢. المثيرات البعدية: ماذا يحدث بعد السلوك غير المرغوب فيه؟
٣. ما الذي يحققه الطالب/الطالبة من خلال السلوك غير المرغوب فيه؟
٤. الإجراءات السابقة التي تم استخدامها للحد من السلوك من قِبل المعلم/المعلمة؟
خامساً: تصميم خطة تعديل السلوك
تعريف السلوك المرغوب في إكسابه للطالب/الطالبة إجرائياً.
الإجراءات المستخدمة للحد من السلوك غير المرغوب فيه وتساعد على تحقيق السلوك المرغوب:
الإجراء الأول
الإجراء الثاني
الإجراء الثالث
الإجراء الرابع
الإجراء الخامس
الإجراء السادس
متابعة السلوك:
| اليوم | التاريخ | فترة الملاحظة | التكرار | المجموع | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ١ | ٢ | ٣ | ٤ | ٥ | ||||
سادساً: تقييم فاعلية الخطة أو البرنامج
رأي وكيل/وكيلة المدرسة:
رأي معلم/معلمة الفصل:
رأي وليّ الأمر:
القائم بتعديل السلوك (معلم/معلمة — موجه طلابي/موجهة طلابية)
الاسم:
التوقيع:
التاريخ: