المملكة العربية السعودية
وزارة التعليم
وزارة التعليم
شعار المدرسة
دراسة الحالة الطلابية
البيانات الأولية للطالب/ة١
اسم الطالب/ة
الجنسية
العمر
الصف
تاريخ الميلاد
مكان الميلاد
هاتف المنزل
هاتف ولي الأمر
عنوان السكن
ولي الأمر
صلة القرابة
مهنة ولي الأمر
المستوى الدراسي٢
مستوى العام السابق
المستوى الحالي
مواد الضعف
مؤشرات الحالة٣
هل الطالب/ة معيد/ة؟
عدد مرات الإعادة
كثير/ة الغياب؟
عدد مرات الغياب
معايير الحكم على السلوك٤
الشدة
التكرار
المدة
وصف الحالة وأسباب علاجها٥
المثيرات المسببة للمشكلة٦
أسباب المشكلة٧
الأهداف العلاجية٨
التشخيص٩
الخطة العلاجية وكيفية العلاج١٠
الاقتراحات والتوصيات١١
الشواهد والمرفقات١٢
دراسة الحالة وثيقة سرّية تُحفظ لدى الموجه/ة الطلابي/ة، ولا يُطّلع عليها إلا من له علاقة مباشرة بمصلحة الطالب/ة، ووفق الإجراءات النظامية المعتمدة.
الموجه/ة الطلابي/ة
الختم
ختم المدرسة
المدير/ة
دراسة الحالة الطلابية